Comisión Presidencial Nueva Libertad para
la Salud Mental
Minutas de la Reunión
17 al 19 de julio de 2002
El Presidente de la Comisión, Dr. Michael Hogan, convocó
la segunda reunión de la Comisión Presidencial Nueva Libertad para
la Salud Mental, la que se realizó a las 5:00 p.m. del 17 de julio
de 2002 en el hotel Omni Shoreham Hotel, 2500 Calvert Street, N.W.,
Washington, D.C. De acuerdo con lo expresado en las disposiciones
de la Ley Pública 92-463, la reunión estuvo abierta al público el
día 17 de julio de 5:00 p.m. a 6:30 p.m., y el día 18 de julio de
8:30 a.m. a 3:30 p.m., y el día 19 de julio de 8:00 a.m. a 3:00 p.m.,
cuando se levantó la sesión.
Miembros de la Comisión que estaban presentes:
Michael F. Hogan, Presidente
Jane Adams
Rodolfo Arredondo, Jr.
Daniel B. Fisher
Anil G. Godbole
Henry T. Harbin
Larke N. Huang
Norwood W. Knight-Richardson
Ginger Lerner-Wren
Stephen W. Mayberg
Robert N. Postlethwait
Waltraud E. Prechter
Nancy C. Speck
Randolph J. Townsend
Representantes ex oficio que estaban presentes:
Charlie Curie, Administración de Servicios de Abuso de Sustancias
y Salud Mental
Wayne Fenton, Instituto Nacional de Salud Mental
Frances Murphy, Departamento de Asuntos de Veteranos
Richard Nakamura, Instituto Nacional de Salud Mental
Robert Pasternak, Departamento de Educación
Miembros del personal permanente que estaban presentes:
Claire Heffernan, Directora Ejecutiva
Stanley Eichenauer, Subdirector Ejecutivo
James Finley, Analista Político Senior
Dawn Foti, Analista de Políticas de Salud
Patty Ditoto, Asistente Administrativa
Kevin Hennessy, Asesor Senior
Los ponentes que asistieron a una parte de la reunión
fueron:
Janet Corrigan, Directora, Consejo de Servicios de Salud del Instituto
de Medicina
Jackie McKinney, Familiar, Philadelphia, Pennsylvania
Joe Rogers, National Mental Health Consumers Self-Help Clearinghouse,
Philadelphia, Pennsylvania
Sally Zinman, California Network of Mental Health Clients, Sacramento,
California
Tony Lehman, Profesor de Psiquiatría, University of Maryland
Bob Friedman, Presidente de Estudios sobre menores y familias, University
of South Florida
Velva Spriggs, Director de Servicios para menores y familias, Departamento
de Salud Mental del Distrito de Columbia
17 de julio de 2002
Presentación y descripción de los
temas a tratar
El Dr. Hogan dio por iniciada la reunión a las 5:00
p.m. dando la bienvenida a los miembros de la Comisión y a los observadores.
Reconoció la presencia de un nuevo miembro ex oficio de la Comisión,
la Dra. Frances Murphy, Subsecretaria de Salud de la Administración
de Veteranos. Manifestó que el objeto de la reunión era obtener las
opiniones de los expertos en relación con problemas que se presentan
a nivel local y recibir el testimonio de una serie de conocidos grupos
defensores de derechos en la esfera de la salud mental.
Presentación del Informe del Instituto
de Medicina: "Crossing the Quality Chasm" (Sorteemos el
abismo de la calidad)
Janet Corrigan, Ph.D.
Directora, Consejo de Servicios de Salud del Instituto de Medicina
El Dr. Hogan presentó a la Dra. Janet Corrigan, Directora del Consejo
de Servicios de Salud del Instituto de Medicina (IOM), que se ha dedicado
activamente en los últimos años a examinar la calidad y accesibilidad
del sistema de atención de la salud del país. La Dra. Corrigan describió
la labor del Comité de Calidad de la Atención de la Salud en EE.UU.
del Instituto, el que produjo dos informes pioneros. El primer informe
se concentró en la seguridad del paciente y atrajo mucha atención
de la prensa y del público en general cuando fuera presentado. Según
las conclusiones del informe, alrededor de entre 44,000 y 98,000 personas
mueren todos los años como consecuencia de errores médicos. La concentración
del Comité en los errores médicos influenció su posterior examen de
los problemas sistémicos que involucran problemas de calidad. El Comité
encontró alrededor de 70 estudios que documentan graves deficiencias
en materia de calidad y arribó a la conclusión de que el sistema no
está preparado para ofrecer atención de primera calidad de una manera
segura. El segundo informe, titulado Crossing the Quality Chasm
(Sorteemos el abismo de la calidad), esbozó el panorama de lo
que debiera ser el sistema de atención de salud y exigió un cambio
fundamental en dicho sistema.
El segundo informe identificó también graves problemas de calidad
en todos los entornos de atención de la salud, en todas las áreas
geográficas y entre todos los grupos etarios. Los problemas de calidad
incluyeron el uso excesivo así como el subuso de los servicios, además
de errores médicos. El Comité afirmó que a raíz de la acelerada expansión
de la base de conocimientos en la esfera de atención de la salud,
se necesita un método distinto de práctica clínica y toma de decisiones.
El Comité del IOM elaboró un temario compuesto por cinco partes para
mejorar el sistema, incluyendo una definición más amplia de la atención
de primera calidad y de las diez normas para rediseñar la atención.
La Dra. Corrigan citó varios factores ambientales que han limitado
al sistema de atención de la calidad y le han impedido reestructurarse,
incluyendo la tecnología informática, el sistema de pagos y la base
de conocimientos clínicos. Se puede obtener el texto completo de la
ponencia de la Dra. Corrigan en el sitio web de la Comisión: www.mentalhealthcommission.gov.
La sesión finalizó con preguntas formuladas por los miembros de la
Comisión, muchas de las cuales se concentraron en la forma de transferir
las recomendaciones del IOM para el sistema general de atención de
la salud al sistema de atención de la salud mental.
El Dr. Hogan levantó la sesión de la Comisión a las
6:50 p.m. hasta las 8:30 a.m. del día 18 de julio.
18 de julio de 2002
El Dr. Hogan reanudó la reunión de la Comisión a las
8:45 a.m. y dio la bienvenida al primer panel de ponentes expertos,
quienes, según sus palabras, han dirigido el movimiento de los consumidores.
A solicitud del Dr. Hogan, el Dr. Fisher efectuó una breve presentación
de cada uno de los ponentes.
Ponencia a cargo de dirigentes
de servicios y productos para el consumidor
- Jackie McKinney, Familiar, Philadelphia, Pennsylvania
- Joe Rogers, National Mental Health Consumers Self-Help
Clearinghouse, Philadelphia, Pennsylvania
- Sally Zinman, California Network of Mental Health
Clients, Sacramento, California
Jackie McKinney describió su labor y experiencia con el sistema de
salud mental en calidad de consumidora y familiar. Explicó que cuatro
generaciones de su familia habían sufrido un legado de problemas mentales,
trastornos asociados, trauma, violencia y contacto con el sistema
de justicia penal. Sus nietos, quienes están a su cargo, se encuentran
recibiendo servicios generales de salud mental en Filadelfia. Describió
tres de los principios rectores más importantes para la promoción
de la participación del consumidor: inclusión, decisión y derecho
a opinar. Finalizó su disertación pidiendo a la Comisión que se traten
los aspectos relativos a la estigma, cultura, raza y etnia, así como
a no olvidarse de los niños.
Joe Rogers de National Mental Health Consumers Self-Help Clearinghouse
habló a la Comisión acerca de la función que cumplen los consumidores
en el desarrollo de los servicios de salud mental y del valor de los
servicios manejados por los consumidores. El Sr. Rogers instó a la
Comisión a prestar apoyo a las funciones que cumplen los programas
de asistencia técnica para los servicios manejados por los consumidores
y recomendó que se examine un programa llamado ACCESS, proyecto nacional
de investigación que se realiza en Filadelfia. Manifestó también
que los servicios manejados por los consumidores son importantes porque
derriban las barreras institucionales y son eficaces en función de
los costos y logran llegar a aquellas partes desatendidas de la población
como, por ejemplo, las personas que terminan en la cárcel.
Sally Zinman de California Network of Mental Health Clients
describió la historia del movimiento de consumidores y sobrevivientes
de problemas de salud mental junto con sus objetivos en materia de
derechos, defensa de principios, ayuda mutua y apoyo financiero. El
mayor cambio que ha sufrido el movimiento ha sido la formación de
grupos de autoayuda en todo el país y grupos estatales de clientes
en casi todos los estados. Expresó su opinión de que los consumidores
consideran que aquellas leyes o normas que involucran un tratamiento
involuntario (por ejemplo, medicación forzosa o compromiso civil)
son inherentemente sospechosas e incompatibles con la autodeterminación
de las personas.
A continuación de las observaciones preparadas por los ponentes,
los miembros de la Comisión mantuvieron un intercambio de preguntas
y respuestas con los panelistas en relación con una amplia serie de
problemas del consumidor.
Panel de Testigos Expertos
- Jim McNulty, Presidente de National Alliance for
the Mentally Ill
- Mike Faenza, Presidente / CEO de National Mental
Health Association
- Robert Bernstein, Director Ejecutivo de Bazelon Center
for Mental Health Law
- David Osher, Federation of Families for Children's
Mental Health
- Chris Zeigler-Dendy, Consejo de Administración de
Children and Adults with Attention Deficit Disorders
Jim McNulty, consumidor y Presidente de National
Alliance for the Mentally Ill (NAMI), declaró que el sistema de
EE.UU. en realidad no es un sistema, sino varios sistemas juntos y
que NAMI considera que los modelos similares a los presentados por
Sally Zinman y Joe Rogers tienen que ser utilizados en todo el país.
Mike Faenza de National Mental Health Association instó a
la Comisión a tratar el problema de los bajos porcentajes de reembolso
de Medicaid y el impacto que ello tiene sobre la capacidad de los
programas de salud mental de prestar servicios. El Sr. Faenza mencionó
también la falta de apoyo político para abordar las necesidades de
salud mental de la población en general. Instó a la Comisión a ampliar
el reducido mandato del sistema público de salud mental que presta
servicios únicamente a las personas con serios trastornos mentales
a efectos de abarcar las necesidades de millones de personas que actualmente
están excluidas de los servicios.
Robert Bernstein del Bazelon Center for Mental Health Law declaró
que la coordinación y la cooperación son dos elementos que no abundan
en el sistema, mientras que la transferencia de costos entre los sistemas
es algo endémico. Recomendó que los flujos de fondos sigan a los
individuos en vez de estar ligados con las camas o las plazas. Los
consumidores deben tener una participación más amplia en la definición
de los servicios y fondos, mayor decisión para elegir servicios y
más control sobre la forma en que se gastan los recursos en su nombre.
Por último, el Sr. Bernstein recomendó la adopción de una ley para
crear derechos a recibir servicios y fondos voluntarios en materia
de salud mental con orientación a una recuperación.
David Osher de la Federation of Families for Children's Mental
Health puso de relieve aquellos tratamientos y tecnologías que
prometen buenos resultados y que están a disposición de los niños
con trastornos mentales. La Federación instó a la Comisión a recomendar
políticas que permitan a las familias tener acceso a una planificación
de servicios directos para sus niños y a la selección de proveedores.
La Federación recomendó también que la Comisión prestara su apoyo
al financiamiento de una red de centros administrados por las familias
que ofrezcan información, capacitación y apoyo a los familiares.
Chris Zeigler-Dendy de Children and Adults with Attention Deficit
Disorders manifestó que los miembros de CHADD se sienten muy frustrados
por la lucha que significa la negociación de un sistema para sus hijos
con trastornos por déficit de atención con Hiperactividad (ADHD).
Explicó que ADHD es el trastorno de conducta más común entre los niños
y que se presenta en el 3 a 5 por ciento de los niños en edad escolar.
Desafortunadamente, los profesionales encargados de su tratamiento
con frecuencia no observan las prácticas basadas en las pruebas.
Efectuó las siguientes recomendaciones a la Comisión: 1) instruir
a los profesionales en lo relativo a las prácticas basadas en las
pruebas; 2) dedicar más atención al diagnóstico preciso y el tratamiento
de todos los trastornos asociados; 3) realizar más investigaciones
en materia de programas eficaces de salud mental en las escuelas y
4) tratar de coordinar la prestación de los servicios de salud mental
en las escuelas.
A continuación hubo una sesión de preguntas y respuestas.
Ponencia sobre Prácticas fundamentadas
en las pruebas
El Dr. Hogan presentó a Tony Lehman, Presidente del Departamento
de Psiquiatría de la Universidad de Maryland. La ponencia del Dr.
Lehman proporcionó detalles sobre las prácticas basadas en las pruebas
para el tratamiento de la esquizofrenia. Si bien las pruebas científicas
son bastante buenas, la mayoría de la gente no recibe tratamiento
que sea congruente con estas prácticas basadas en las pruebas realizadas.
El texto completo de la ponencia del Dr. Lehman se encuentra en el
sitio web de la Comisión en www.mentalhealthcommission.gov. A continuación
de su ponencia hubo una sesión de preguntas y respuestas.
Panel de Testigos Expertos
- Robert Glover, Director Ejecutivo de National Association
of State Mental Health Program Directors
- Flo Stein, Jefe de la División de Salud Mental de
Developmental Disabilities and Substance Abuse Services, Departamento
de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte, National Association
of State Alcohol and Drug Abuse Directors
- James Stewart, Presidente de National Association
of County Behavioral Health Directors
- Pope Simmons, Vicepresidente Senior de Relaciones
con el Gobierno de National Council for Community Behavioral Healthcare
- Paul Seifert, Director de Relaciones con el Gobierno
de International Association for Psychosocial Rehabilitative Services
Hablando en nombre de la National Association of State Mental
Health Program Directors, Robert Glover describió las principales
dificultades que confronta el sistema público de salud mental. Manifestó
que las instituciones estatales de salud mental luchan por procurar
que los consumidores tengan acceso a servicios innovadores y eficaces.
La mayoría carece de los recursos necesarios para prestar servicios
adecuados a quienes tengan las necesidades más graves. Las deficiencias
de los presupuestos estatales, la erosión de las recaudaciones generales
de los estados destinadas a la salud mental, y una mayor dependencia
de Medicaid y otros programas federales para financiar los servicios
son los factores que debilitan la capacidad de los estados para prestar
los tan necesarios servicios de salud mental. NASMHPD brega por políticas
federales y estatales más flexibles que permitan a los sistemas trabajar
juntos para cumplir con las necesidades más complejas de las personas
con enfermedades mentales.
Flo Stein presentó los puntos de vista de la National Association
of State Alcohol and Drug Abuse Directors. Resumió el marco normativo
modelo que tiene Carolina del Norte para integrar la atención destinada
a las personas con varias incapacidades (MH/SA/DD). El modelo está
basado en la premisa de que los distintos grados de enfermedad de
los consumidores exigen distintos grados de colaboración, coordinación
e integración entre las instituciones. Cada una de las tres instituciones
del estado tiene las mismas responsabilidades en materia de provisión
de recursos y servicios para estos consumidores en condiciones copatológicas.
La Asociación invitó a la Comisión a estudiar el marco normativo de
Carolina del Norte para ver la forma en que podría ser usado para
elaborar pautas para otros estados.
James Stewart de National Association of County Behavioral Health
Directors recomendó la ampliación de los fondos federales y la
asistencia técnica del gobierno federal para que los estados y las
localidades puedan desarrollar sistemas de servicios generales para
los niños y jóvenes. Para los adultos, NACBHD recomendó la fusión
de los subsidios federales para programas de abuso de sustancia y
salud mental en un solo flujo de financiamiento. Otras recomendaciones
hechas fueron las siguientes: 1) expansión de los tribunales para
casos de drogas y salud mental, incluyendo la provisión de evaluación
y tratamiento en cada cárcel del país; 2) expansión del programa de
vales Sección 8 de HUD destinados a los sectores especiales de la
población y 3) eliminación de la exclusión IMD de Medicaid para los
establecimientos que tengan más de 16 camas.
Pope Simmons habló en nombre del National Council for Community
Behavioral Healthcare. Puso de relieve varios acontecimientos
recientes que van a ejercer más presión sobre el sistema de servicios
comunitarios de salud mental, incluida la implementación de la ley
HIPAA y los costos administrativos derivados de ello. Además, la
Asociación está muy preocupada por los problemas laborales y educativos
que están alcanzando niveles de crisis.
Paul Seifert de la International Association for Psychosocial
Rehabilitation Services instó a la Comisión a concentrarse en
tres áreas: 1) el encarcelamiento de gente con enfermedades mentales;
2) la necesidad de desarrollar servicios eficaces para quienes sean
considerados personas que se resisten a los tratamientos y 3) la formulación
de alternativas eficaces para la hospitalización de pacientes con
problemas graves. Por último, la Asociación recomendó el uso de los
establecimientos residenciales de atención en casos de crisis y que
tengan menos de 16 camas para evitar las restricciones de Medicaid
en lo relativo a pago de IMD.
Los integrantes de la Comisión iniciaron una sesión de preguntas
y respuestas con todos los panelistas y en relación con una serie
de temas, incluso las tendencias de financiamiento en el sector público
y los cambios en materia de atención de pacientes. El Dr. Hogan levantó
la sesión de la Comisión a las 3:52 p.m. hasta las 8:30 a.m. del día
19 de julio.
19 de julio de 2002
El Dr. Hogan reanudó la reunión de la Comisión a las 8:30 a.m. y
presentó a los dos primeros ponentes, además de poner de relieve el
interés que la Comisión tiene por los aspectos relativos a los niños
y sus familias.
Ponencia sobre Aspectos de la
Salud Mental Infantil
- Bob Friedman, Presidente de Estudios sobre Menores
y Familias de la University of South Florida
- Velva Spriggs, Directora de Servicios para Niños
y Jóvenes del Departamento de Salud Mental del Distrito de Columbia.
Bob Friedman, Presidente de Estudios sobre Menores
y Familias de la Universidad del Sur de Florida, realizó una descripción
general de los problemas actuales que tienen los niños y adolescentes
en el sistema de servicios de salud mental. Describió trastornos emocionales
serios (SED), su prevalencia, las características de los jóvenes que
sufren de SED y el costo de tales trastornos. Hizo resumen de publicaciones
recientes sobre los sistemas eficaces de atención infantil, incluyendo
la visión, los valores y resultados de los sistemas. Un tipo de sistema
de atención, como por ejemplo Wrap Around Milwaukee, utiliza varios
sectores de servicios para responder a las necesidades complejas de
los jóvenes con SED.
Velva Spriggs, Directora de Servicios para Niños y Jóvenes del Departamento
de Salud Mental del Distrito de Columbia y líder del movimiento familiar
de salud mental infantil declaró que hay una gran necesidad de servicios
de salud mental, pero la utilización de tales servicios es en realidad
deficiente porque muchos niños que sufren de trastornos graves no
reciben los servicios necesarios. Los niños y sus familias siguen
estando plagados por la falta de acceso a los servicios. Las familias
sufren de una carga injustificada al tratar de habérselas con varios
sistemas confusos a efectos de responder a las necesidades complejas
de sus hijos. Recomendó que las intervenciones de servicio estén
concentradas en la familia y basadas en los aspectos positivos y la
flexibilidad que tengan los niños, en vez de hacerlo en sus déficits.
Los sistemas de servicios deben reconocer también que la cultura afecta
la forma en que los niños y las familias ven a la salud mental, superan
las adversidades y procuran obtener ayuda. Si las campañas de promoción
para las minorías de la población no son culturalmente adecuadas,
no van a atraer a muchos consumidores.
A continuación de las ponencias, hubo una sesión de preguntas y respuestas
con los integrantes de la Comisión y en la que ambos ponentes abarcaron
una amplia serie de temas.
Panel de Testigos Expertos
- Edward Irby, Alternative Behavioral Health Services,
National Association of Psychiatric Health Systems
- David Kaplan, Presidente de American Counseling Association
- Elizabeth Clark, Directora Ejecutiva de National
Association of Social Workers
- Darrel Regier, Director de Investigaciones de la
American Psychiatric Association
- Diane T. Marsh, Chair, Grupo de estudio especial
de los problemas graves de salud mental y los trastornos emocionales
serios de la American Psychological Association
Hablando en nombre de la National Association of Psychiatric Health
Systems, Edward Irby expresó la necesidad de que el sistema proporcione
la intervención más apropiada en vez de ofrecer primero la intervención
menos costosa. Recomendó cambios en financiamiento, incluyendo la
eliminación de la exclusión IMD de Medicaid y una mejor integración
de los flujos de fondos.
David Kaplan de la American Counseling Association pidió que
se promulguen leyes de salud mental para el sector privado y que se
amplíe la cobertura médica de Medicare para los servicios de salud
mental. Instó a la Comisión a reconocer la función que cumplen los
consejeros escolares y a incluirlos en el diseño de un sistema de
salud mental infantil más general.
Elizabeth Clark de la National Association of Social Workers
se concentró en tres obstáculos identificados en el sistema público:
1) falta de coordinación entre los diversos sistemas de atención;
2) falta de profesionales calificados a nivel regional y 3) acceso
restringido a la atención de salud para muchas personas. La NASW recomendó
plena paridad para la salud mental y la reforma de Medicare a efectos
de encarar la percepción de que las condiciones de salud mental no
justifican el mismo grado de tratamiento que los problemas médicos
y quirúrgicos.
Darrel Regier habló en nombre de la American Psychiatric Association
acerca de la condición en que se encuentra el sistema de salud
mental. Presentó datos nacionales sobre la incidencia y prevalencia
de los trastornos mentales y describió la expansión de los servicios
de salud mental durante los últimos 50 años. No obstante ello, manifestó
que los servicios para las personas que no tienen casa ni hogar o
que se encuentran en las cárceles no se ha desarrollado lo suficiente.
Diane T. Marsh de la American Psychological Association
ofreció varias recomendaciones generales: 1) fomentar el uso de tratamientos
eficaces mediante el aumento de los fondos destinados a investigaciones
básicas y aplicadas; 2) acrecentar las oportunidades para la capacitación
profesional mediante el incremento de los fondos para programas de
capacitación que provienen del gobierno federal; 3) mejorar la coordinación
entre los diversos sistemas mediante la implementación de financiamiento
flexible y 4) ampliar la promoción y los programas de intervención
precoz a efectos de integrar mejor a los adultos y niños con trastornos
mentales a las comunidades. A continuación de estas ponencias hubo
una sesión de preguntas y respuestas.
Comentarios del público
El Dr. Hogan dio la bienvenida a las personas que iban a exponer
en periodos de tres minutos cada uno. Los miembros del público que
hablaron fueron Mark Davis, Richard Yanes, Laura Van Tosh, Joan Levy-Zlotnik,
Norma Melendez, Libby Nealis, David Sanders, Nuala Moore y John Bird.
Sesión de trabajo
El Dr. Hogan solicitó la aprobación de las minutas de la reunión
de junio. El Comisionado Harbin presentó la aceptación de las minutas,
lo que fuera secundado por el Comisionado Speck. Se aprobó la versión
preliminar de las minutas después de agregar los nombres de aquellas
personas que efectuaron comentarios públicos en la audiencia.
El Dr. Hogan pidió a cada uno de los subcomités que resumiera brevemente
el estado en que se encontraba su labor. Presentaron informes breves
los Subcomités de Prácticas basadas en las pruebas, Medicaid, Justicia
Penal, Niños y Jóvenes, Derechos y Compromisos, Competencia Cultural
y Viviendas y el Problema de Falta de Viviendas. Los Comisionados
mantuvieron una breve discusión sobre los temas de cada Subcomité
y sugirieron temas para ser considerados por los Subcomités en el
futuro.
Los informes de los subcomités se encuentran en el
sitio web de la Comisión: www.mentalhealthcommission.gov.
Se levantó la sesión y se anunció
la próxima reunión.
Tras agradecer a todos los ponentes y testigos expertos,
el Dr. Hogan anunció la próxima reunión de la Comisión que se celebrará
en Washington, D.C. los días 7 y 8 de agosto de 2002. La reunión finalizó
a las 3:05 p.m.
Por el presente certifico, según mi leal saber y entender,
que las minutas precedentes son precisas y completas.
Claire Heffernan
Directora Ejecutiva
Comisión Presidencial Nueva Libertad para la Salud
Mental
Michael Hogan, Ph.D.
Presidente
Comisión Presidencial Nueva Libertad para la Salud
Mental
Estas minutas fueron consideradas y aprobadas por la Comisión en
su reunión del 11 de septiembre de 2002 y todas las correcciones u
observaciones fueron incorporadas al texto.
Última modificación:
16/SEP/02
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